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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)
Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055 571798 - Fax 055 579334 - e-mail: segreteria@anmco.it
Modulo da allegare alla domanda di FELLOW dell’ANMCO

Fellow per il campo scientifico-didattico-editoriale Fellow per il campo organizzativo-sindacale
COGNOME __________________________________________________________________________ NOME ___________________________________________________________ SESSO _____

DATA DI NASCITA _______________________________________________ LUOGO DI NASCITA ____________________________________________________________________________
Indirizzo abitazione:
VIA _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ________
CAP _______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA __________________

TEL. _________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL _______________________________________________________
Indirizzo lavorativo:
DENOMINAZIONE OSPEDALE _________________________________________________________________________________________________________________________________________
DENOMINAZIONE STRUTTURA ________________________________________________________________________________________________________________________________________
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334) TEL. _________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL _______________________________________________________
VIA _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ________
CAP _______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA __________________

ANNO DI LAUREA ______________________ ANNO D’ISCRIZIONE ALL’ANMCO_________________________
STATUS DI FELLOW DI ALTRE SOCIETÀ MEDICHE ________________________________________________________________________________________________________________
Lingue conosciute _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Livello di conoscenza:
BUONO
ECCELLENTE
MEDIOCRE
Documentazione: (barrare i documenti presentati)
articoli su altre riviste, abstracts a con-
curriculum vitae completo;
lettera di presentazione del Delegato Re-
gressi internazionali, abstracts a congressi
gionale e di 2 Fellow;
lista delle relazioni invitate con segnala-
nazionali, capitoli di libri;
COMPILARE IN STAMPATELLO - Campi di interesse nell’ambito dell’attività scientifico-didattico-editoriale in cui il candidato si ritiene esperto (massimo 2)
zione del convegno relativo;
lista delle pubblicazioni scientifiche, così
attestati comprovanti l’attività nei campi
ordinate: articoli su riviste internazionali
due fotografie a colori formato tessera
censite dall’Index Medicus, articoli su rivi-
di interesse e ritenuti qualificanti dal can-
didato;
ste nazionali censite dall’Index Medicus,
Circolazione polmonare e funzione
Valutazione funzionale e riabilitazione del
Malattie del miocardio e del pericardio
cardiopatico
ventricolare destra
Emodinamica e Cardiologia Interventistica
Epidemiologia e prevenzione
Biologia cellulare del cuore
Insufficienza cardiaca
FOTOCOPIARE - Farmacologia in Cardiologia Cardiopatie valvolari Cardiochirurgia
Informatica
Cardiologia Nucleare e Risonanza
Cardiologia Pediatrica
Magnetica in Cardiologia
Aterosclerosi, emostasi e trombosi
Cardiologia Clinica
Ecocardiografia
Ipertensione arteriosa sistemica
Aritmologia ed elettrostimolazione
Campi di interesse nell’ambito dell’attività organizzativo-sindacale in cui il candidato si ritiene esperto (massimo 2)
Pianificazione ed organizzazione delle Organizzazioni di manifestazioni culturali Attività sindacale propria
strutture sanitarie
INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - L. 675/1996 (Cosiddetta legge sulla privacy)
ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora sociazioni, anche estere. La informiamo che, ai sensi della L. n. 675/1996, cit., la mancata prestazione
n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’orga- di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra par-
nizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad te, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale del-
esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), l’Associazione.
nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei princi- Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la
pi di cui alla L. n. 675/1996. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri ser- nostra sede.
vizi per la costituzione dello stesso rapporto associativo. Infine, ma sempre dietro prestazione del Suo consenso espresso, i Suoi dati potranno essere oggetto di
Responsabili del trattamento sono le Edizioni Cardiologiche Ospedaliere s.r.l., con sede in Firenze, Via pubblicazione (ad esempio, nell’annuario degli Associati o in eventuali opuscoli di carattere informativo),
La Marmora n. 36, e la Federazione Italiana di Cardiologia, c/o Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Po- in forma telematica o, più semplicemente, su supporto cartaceo.
liclinico S.Matteo - P.le Golgi, 2 - 27100 Pavia.
ANMCO assicura l’esercizio dei diritti di cui all’art. 13 della L. n. 675/1996, quali, ad esempio, la ri-
Per motivi inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale, i dati raccolti possono essere comunicati ad chiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio
altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere dei predetti diritti è possibile rivolgersi ai seguenti indirizzi:
scientifico, ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – - Firenze, Via A. La Marmora 36, tel. 055/571798 (sede ANMCO, ECO s.r.l., Heart Care Foundation -
2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti. Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari - ONLUS;
È possibile inoltre che i dati raccolti siano comunicati da ANMCO a terzi, tipicamente case editrici che - Pavia, P.le Golgi, 2, tel. 0382/525838 (sede della Federazione Italiana di Cardiologia c/o Diparti-
curino la spedizione delle riviste dell’associazione o di altre pubblicazioni agli associati, e ad altre as- mento di Cardiologia - IRCCS Policlinico S.Matteo).
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA PUBBLICAZIONE DEI MIEI DATI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
Data ______________________________________________________________ Firma ________________________________________________________________________________
CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 37
• Si ricorda che il termine di presentazione delle domande è il 28 febbraio 2003 •