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NON COMPILARE QUESTO RIQUADRO

Codice struttura _______________________
DATA RICEZIONE _____________________

Da rispedire/inviare via fax alla Segreteria ENTRO IL 10/1/2018
Fax +39 055/5101360 E-mail segreteria@periltuocuore.it
Scheda Adesione “Cardiologie Aperte 2018 - “Banca del Cuore” 11-18 febbraio 2018

DATI UNITÀ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA (*)
OSPEDALE _________________________________________________________________________

U.O.____________________________________________________________________________
INDIRIZZO ______________________________________________________________________
CAP _____________ CITTÀ ________________________________________ PROV. _________
DATI OBBLIGATORI e-mail: _________________________________________________________________________
Telefono: _____________________________________ Fax: ______________________________

Sito Web: _______________________________________________________________________

Direttore o ff: ____________________________________________________________________

DATI AZIENDA(*)
AZIENDA _______________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Direttore Generale ________________________________________________________________
e-mail ___________________________________________________________________________

(*) Si prega di correggere i dati errati e compilare i mancanti in ogni sua parte in stampatello
Nome Cognome _____________________________ Firma ___________________________
INTENDO ADERIRE ALL’INIZIATIVA CARDIOLOGIE APERTE 2018 SI NO
INSERIMENTO PROGRAMMA SULLA PIATTAFORMA WEB WWW.PERILTUOCUORE.IT SI NO

INTENDO ADERIRE ALL’INIZIATIVA BANCA DEL CUORE SI NO

L’Azienda Ospedaliera possiede ECGrafo Mortara con trasmissione ECG:
SI Modello _______________________________________________________________
NO Altra macchina (marca e modello) ___________________________________________
Richiedo un ECGgrafo Mortara alla Fondazione che utilizzerò fino a _________________ (mese)
Ho già un ECGgrafo Mortara in comodato d’uso che intendo utilizzare fino a _____________ (mese)
BancomHeart di cui necessito nr: ______________________________________

Dati da inserire nel sito www.bancadelcuore.it che saranno a disposizione dei cittadini per richiedere
informazioni sull’eventuale rilascio del BancomHeart:

Telefono dedicato: _________________ Fax dedicato: ________ Orari reperibilità telefonica: ______
e-mail dedicata: ___________________________________________________________________

NOMINATIVO DI RIFERIMENTO DEL RESPONSABILE DESIGNATO (solo per contatti tra Fondazione e la Cardiologia)
Nome ________________________________________________________________________
Telefono/Cellulare __________________________________________________________________
e-mail _____________________________________________________________________________