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Repubblica Italiana, serie generale 214 del 12 settem- A seguire il modulo per richiedere di partecipare ad
bre 2002, circolare del 2 settembre 2002 n. 6) può esse- IN-CHF on line, il contributo di tutti è indispensabile
re anche una semplice presa d’atto. per la buona riuscita del progetto.

IN-CHF on line

Ospedale: _____________________________________________________________________________________________________

Reparto: _______________________________________________________________________________________________________

Indirizzo: ______________________________________________________________________________________________________
Città: ________________________________________________ C.A.P.: ______________________ Prov.: ____________

Telefono: ___________________________________________ Fax: __________________________________________________

Primario: ______________________________________________________________________________________________________

Non compilare questo riquadro

1) r chiedo una copia dimostrativa e mi riservo di decidere:

2) r accetto di partecipare
Se 1) o 2) segnalo che i medici referenti per lo studio sono:

Referente 1 _______________________________________________________________________________________________

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