Page 59 - CnO_127

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)

Sede Nazionale: 50121 Firenze - Via La Marmora, 36 - Tel. 055/588784 - Fax 055/579334
e-mail: aree@anmco.it

Area NURSING chi è interessato?
Utilizza il presente modulo anche se non hai ancora dato il consenso per il trattamento dei dati personali

COGNOME ______________________________________________________________________________________ NOME __________________________________________________________________

Socio ANMCO Non Socio Dirigente Medico Responsabile Dirigente Medico
di struttura complessa
Infermiere Altro
Indirizzo abitazione:
INVIARE VIA FAX ALLA SEGRETERIA (055/579334) TEL. ________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL __________________________________________________
VIA _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ___________

CAP ______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA ______________________

Notizie sulla Struttura:

DENOMINAZIONE OSPEDALE _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

DENOMINAZIONE STRUTTURA ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIA _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ N° ___________

COMPILARE IN STAMPATELLO - CAP ______________________ CITTÀ _______________________________________________________________________________________________________ PROVINCIA ______________________
TEL. ________________________________________________ FAX ___________________________________________________ E-MAIL REPARTO__________________________________________
Nome del Primario _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - L. 675/1996 (Cosidetta legge sulla privacy)
ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta
servizi ai propri associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio,
elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui alla L. n. 675/1996. I dati richiesti sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi per la costi-
FOTOCOPIARE - al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici
tuzione dello stesso rapporto associativo.
Responsabili del trattamento sono le Edizioni Cardiologiche Ospedaliere s.r.l., con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, e la Federazione Italiana di Cardio-
logia, c/o Dipartimento di Cardiologia, IRCCS Policlinico S. Matteo - P.le Golgi, 2 - 27100 Pavia.
Per motivi inerenti allo svolgimento dell’attività istituzionale, i dati raccolti possono essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricer-
ca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035,
Route des Colles – Les Templiers), cui i soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti.
È possibile inoltre che i dati raccolti siano comunicati da ANMCO a terzi, tipicamente case editrici che curino la spedizione delle riviste dell’associazione o di
altre pubblicazioni agli associati, e ad altre associazioni, anche estere. La informiamo che, ai sensi della L. n. 675/1996, cit., la mancata prestazione di un Suo
specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario
svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione.
Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede.
Infine, ma sempre dietro prestazione del Suo consenso espresso, i Suoi dati potranno essere oggetto di pubblicazione (ad esempio, nell’annuario degli Associa-
ti o in eventuali opuscoli di carattere informativo), in forma telematica o, più semplicemente, su supporto cartaceo.
ANMCO assicura l’esercizio dei diritti di cui all’art. 13 della L. n. 675/1996, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati per-
sonali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi ai seguenti indirizzi:
- Firenze, Via A. La Marmora 36, tel. 055/571798 (sede ANMCO ed ECO s.r.l.);
- Pavia, P.le Golgi, 2, tel. 0382/525838 (sede della Federazione Italiana di Cardiologia c/o Dipartimento di Cardiologia - IRCCS Policlinico S. Matteo).

INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
CON RIFERIMENTO ALLA PUBBLICAZIONE DEI MIEI DATI DO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO

Data __________________________________________________________________ Firma _________________________________________________________________________________

CARDIOLOGIA NEGLI OSPEDALI 59