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HEART CARE FOUNDATION                                        Lotta per il Cuore
                                                                                               Lotta per la Vita
                                          Fondazione Italiana per la Lotta alle
                                           Malattie Cardiovascolari - ONLUS
                         Via A. La Marmora 36, 50121 Firenze - tel. 055575661 fax 055582756
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          alle Malattie Cardiovascolari - ONLUS in qualità di:

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          NOME  ___________________________________ COGNOME  ________________________________________ Data di nascita

          Indirizzo abitazione  _______________________________________________________________________________________________________________________
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          Per personalizzare i messaggi di Prevenzione Cardiovascolare che Le invieremo La preghia-
          mo di precisare l’attività svolta
            ❒ lavoratore dipendente    ❒ studente     ❒ pensionato     ❒ lavoratore autonomo    ❒ casalinga
          Vi invio la quota associativa mediante:

          ❒ versamento su conto corrente postale  ❒ bonifico bancario sul conto corrente n°  ❒ assegno non trasferibile
             n° 24411506 intestato a:           21243/00 intestato a:
             Heart Care Foundation - Fondazione  Heart Care Foundation - Fondazione  n°___________________________ intestato a:
             Italiana per la Lotta alle Malattie  Italiana per la Lotta alle Malattie  Heart Care Foundation - Fondazione
             Cardiovascolari - ONLUS            Cardiovascolari - ONLUS presso la  Italiana per la Lotta alle Malattie
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