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Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
ANMCO
DOMANDA DI ISCRIZIONE Fondazione per il Tuo cuore - Onlus
non compilare non compilare
codice Unico codice AnMcO
La Domanda di iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/associazione/come del Sito WEB ANMCO) deve essere
inviata in originale alla Segreteria ANMCO - Via Alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero
055/5101350 o per e-mail all’indirizzo soci@anmco.it. Lo Statuto dell’ANMCO è consultabile alla pagina www.anmco.
it/associazione/statuto del Sito WEB ANMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/associazione/regola-
menti/regolamenti
DATI ANAGRAFICI
Nome Cognome Data di nascita
Luogo di nascita indirizzo
Città Prov. CAP
Tel. Fax E - mail
DATI PROFESSIONALI non compilare
Denominazione Ospedale
indirizzo
Città Prov. CAP
Tel. Fax E - mail Reparto:
Specializzato in Cardiologia: Si No Altre Specializzazioni
Struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata
Altro
Tipologia
Divisione di Cardiologia * Divisione di Cardiochirurgia*
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto*
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto*
Divisione Medicina * CNR
Ambulatorio* Altro*
* Accreditamento (da compilare se Struttura privata): Si NO
Nome del Primario o facente funzione
Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)
Ruolo Cardiologo Cardiochirurgo Medico
Qualifica
Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario
Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico
Ricercatore Borsista Specializzando
Ambulatoriale Libero professionista Altro
In quiescenza Non di ruolo
