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NON COMPILARE QUESTO RIQUADRO
D AL P RESIDENTE D ELLA FOND AZIONE P ER I L T UO C UORE
Codice struttura ______________________________________

DATA RICEZIONE ________________________________

Da rispedire/inviare via fax alla Segreteria ENTRO IL 16/12/2022
Tel. +39 055/5101367 Fax +39 055/5101360 E-mail segreteria@periltuocuore.it

Scheda Adesione “Cardiologie Aperte 2023” 12-19 febbraio 2023
DATI UNITÀ OPERATIVA DI CARDIOLOGIA (compilato con i dati in nostro possesso) (*)

OSPEDALE _________________________________________________________________________
U.O.________________________________________________________________________________
INDIRIZZO __________________________________________________________________________
CAP _____________ CITTÀ ____________________________________________ PROV. _________
DATI OBBLIGATORI e-mail: _____________________________________________________________________________
Telefono: _________________________________________ Fax: ______________________________

Sito Web: ___________________________________________________________________________
Direttore o ff: ________________________________________________________________________

DATI AZIENDA(*)
AZIENDA ___________________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________

Direttore Generale ____________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________________________________

(*) Si prega di correggere i dati errati e compilare i mancanti in ogni sua parte in stampatello

INTENDO ADERIRE ALL’INIZIATIVA CARDIOLOGIE APERTE 2023 SI NO

INTENDO ORGANIZZARE UNA INIZIATIVA IN PRESENZA E INVIERÒ IL

PROGRAMMA ALLA SEGRETERIA SI NO

ORARIO
GIORNO

NOMINATIVO/NOMINATIVI NR TELEFONO PRESCELTO PRESCELTO
Medici Cardiologi disponibili dedicato tra 14 e 20 febbraio 10-12 e/o 14-16

NOMINATIVO DI RIFERIMENTO DEL RESPONSABILE DESIGNATO (solo per contatti tra Fondazione e la Cardiologia)

Nome _____________________________________________________________________________

Telefono/Cellulare ____________________________ _______________________________________

e-mail _____________________________________________________________________________

10 | Cardiologia negli Ospedali | duecentoquarantanove
FIRMA _____________________________________________________________________________